Fabrizio Taddei, Wolfgang Moroder*
Clinica Ginecologica e Ostetrica dell' Università degli Studi di Brescia
1° Divisione (Dir. Prof. U.A. Bianchi) - Spedali Civili di Brescia
* Divisione di Ostetricia e Ginecologia (Prim. Dr. S. Messini)
Ospedale Regionale di Bolzano
La medicina fetale è una nuova branca dell' ostetricia che non si occupa più
esclusivamente della gestante, ma che considera anche il feto come paziente.
In caso di malattia fetale la diagnosi e la terapia prenatali possono essere
determinanti sull' efficacia di quelle pediatriche neonatali. Così nasce il
concetto di 'perinatologia' nella quale operano in collaborazione ostetrici
e pediatri neonatologi.
In questi ultimi 10 anni si è formata presso l' Ospedale Generale di Bolzano
una Unità di Perinatologia, grazie allo sviluppo di un Unità di Terapia intensiva Prenatale
della Divisione di Ginecologia e Ostetricia e di
un' Unità di Terapia Intensiva Neonatale della Divisione di Pediatria, che è
divenuto un punto di riferimento per tutta la Provincia di Bolzano.
La Unità di Terapia intensiva Prenatale si avvale della irrinunciabile
collaborazione di molti consulenti , come genetisti, ematologi,
laboratoristi, cardiologi, psichiatri, psicologi, anatomopatologi. Essi
partecipano periodicamente a riunioni dove, con gli ostetrici e i
neonatologi, vengono discussi tutti casi di maggiore rilevanza. In questo
modo si è formato nel tempo un gruppo di lavoro interdisciplinare di
perinatologia. La discussione collegiale dei referti ecografici di rare e
complesse patologie fetali assume un elevato livello di interesse
scientifico e didattico. Allo stesso tempo, risulta determinante per un'
ottimale assistenza diagnostica, terapeutica e di counseling alla gestante e per il
controllo di qualità dell' attività diagnostica e terapeutica.
Un servizio di ecografia osterica altamente qualificato dovrebbe essere concepito come parte
integrante della medicina fetale e essere operante dove esiste un centro di
perinatologia.
La gestione organizzativa globale di un 'centro di ecografia ostetrica'
dovrebbe essere affidata a ostetrici che, per preparazione e esperienza,
sanno gestire qualsiasi problematica materno-fetale. Scompare così la figura
dell' ecografista "uomo-macchina" e si delinea quella del medico fetale e
perinatologo.
Nell' organizzazione di un servizio di ecografia, la distribuzione delle
risorse deve essere molto attenta, per poter ottenere i massimi obiettivi
prefissati. Generalizzando, si può affermare che gli investimenti di lavoro
e di denaro, dovrebbero rivolgersi agli screening, per selezionare quelle
gravidanze a rischio su cui puntare il massimo dell' assistenza. Risulta
intuitivo però che, se si riversano gran parte delle risorse nell' ecografia
di screening, si rischia di non poter gestire al meglio le gravidanze
patologiche o ad alto rischio. Nella realtà di Bolzano, ad esempio, il
lavoro viene organizzato per vari livelli che tengono conto delle richieste
e aspettative delle donne nei vari periodi della loro gestazione, a
cominciare dall' 'Ambulatorio per le problematiche della gravidanza
iniziale'. E' un servizio di consulenza per le pazienti che presentano un
rischio aumentato, o per cause preesistenti alla gravidanza (stati di
malattia materna, come diabete, malattie autoimmuni, ipertensione, le
cardiopatie, nefropatie, psicopatie ecc., o per età materna avanzata o
malattie ereditarie), o per problematiche insorte precocemente con la
gestazione (infezioni materno-fetali o la assunzione di farmaci o
esposizione a radiazioni). In questo ambito le gestanti vengono indirizzate
anche all' ecografia, che deve essere adeguata alle varie esigenze. La
datazione corretta della gravidanza nel primo trimestre è fondamentale per
quelle pazienti che si sottoporranno allo screening invasivo delle
cromosomopatie (CVS o amniocentesi) o a quello biochimico (Tri-test);
elementi anamnestici o di patologia gestazionale indirizzano le gravide
direttamente ad indagini ecografiche 'di secondo livello' (ecografia su
indicazione).
Deve necessariamente rispondere alle classiche caratteristiche di uno
screening: deve tenere presente della prevalenza malattia, deve essere di
facile esecuzione, riproducibile, e di basso costo, estendibile a tutta la
popolazione. Ovviamente ogni ostetrico ginecologo, anche
libero-professionista, se ha una formazione adeguata, esegue ecografie di
screening in gravidanza, ma non dovrebbe definire questa sua attività come
'Centro di ecografia'.
Per ragioni legislative, in provincia di Bolzano (non possibile attività
libero-professionale per i medici ospedalieri), l' ecografia per lo
screening delle malformazioni e dell' iposviluppo fetale, viene attualmente
garantito, nelle strutture pubbliche, a tutte le gestanti iscritte al SSN.
Nella Divisione di Ginecologia e Ostetricia di Bolzano, tutti i ginecologici
del reparto (dieci) eseguono 3500-4000 ecografie ostetriche di screening
all' anno a circa 2000 gestanti. Tali operatori hanno un grado medio di
formazione in ecografia, non dedicandosi prevalentemente alla diagnostica
per immagini. Ogni gestante si sottopone da 1 a 4 ecografie/gravidanza
(media 2), così suddivise nella gestazione: primo trimestre, 19-22
settimana, 28-30 settimana e 34-36 settimana. Vengono eseguite 13 ecografia
al giorno, così suddivise per epoca gestazionale: I trim= 4, II trim= 5, III
trim= 4. Ogni esame richiede mediamente15 min.
Le prenotazioni avvengono telefonicamente (o personalmente) e vengono
organizzate da ostetriche. Il tempo medio di attesa è di circa due-tre
settimane.
Proprio per permettere a tutti i ginecologi di svolgere la loro attività di
interesse specifico (chirurgico, oncologico, endocrinologico, ecc.), le
ecografie di screening vengono eseguite al pomeriggio, quando è in gran
parte già svolta l' attività di Reparto. I protocolli seguiti nell' indagine
biometrica e strutturale sono quelli pubblicati dalla SIEOG, per le varie
epoche gestazionali.
Un' ostetrica assiste l' operatore immettendo in un terminale in rete i dati
di refertazione. Essendo la Divisione totalmente informatizzata (Argos -
Dedalus), la refertazione viene archiviata elettronicamente, e viene
stampata etichetta adesiva da insere nel libretto della gestante e lettera
per il ginecologo inviante.
Quando, da un' indagine di screening, emerge un quadro chiaramente
malformativo o anche solo sospetto, previa informazione al ginecologo
curante, la gestante viene prenotata per il Centro di ecografa di secondo
livello.
Se emerge da ecografia di screening un iposviluppo del feto (biometria
inferiore al 10° percentile), la paziente viene inviata al 'Servizio di
emodinamica fetale ed ecocardiografia fetale', dove, verificata la diagnosi
di IUGR, sarà seguita fino al parto con CTG computerizzato, velocimetria
Doppler, profilo biofisico, biometrie seriate ecc.
Anche questo tipo di prenotazione avviene mediante terminale di rete. Un
servizio telefonico, gestito da un' ostetrica, garantisce l' accesso anche
alle gestanti che hanno eseguito ecografia di screening presso ginecologi
esterni. E' però necessario che la richiesta sia fatta e motivata
direttamente dal medico curante. Non vengono attualmente accettate ad
ecografia di secondo livello gestanti con sola indicazione psicologica.
Mentre lo screening delle malformazioni e dell' iposviluppo fetale viene
esteso a tutte le gestanti (ecografia di 'I livello') ed è eseguito anche da
ginecologi che non necessariamente possiedono una specifica preparazione in
diagnostica prenatale, l' ecografia di 'II livello' è riservata a quelle
gestanti che presentano una specifica indicazione (non solo psicologica)
all' esame e viene eseguita da ostetrici che conoscono le problematiche
della medicina fetale.
Nel Centro di Diagnosi Prenatale e Medicina Fetale di Bolzano ne vengono
eseguite circa 600 all' anno da due operatori, che per formazione,
esperienza e interessi scientifici, gestiscono le gravidanze ad alto richio.
Viene utilizzato un apparecchio a alta definizione d' immagine dotato di
Doppler spettrale e codificato a colori e di Power (Acuson XP10 con ART).
L' inquadramento diagnostico preciso di una anomalia strutturale degli
organi e degli apparati del feto è possibile, utilizzando sonde
transvaginali, a partire già dalla 12 settimana, anche se la maggior parte
degli esami viene eseguita tra la 20a e la 22a settimana di gestazione per
via transaddominale. Accedono a questo servizio gestanti inviate dai
ginecologi di tutta la provincia, i quali o hanno riscontrato qualche
anomalia fetale, o ne hanno avuto il sospetto, o perché hanno definito un
rischio malformativo fetale derivante da patologia materna (ad esempio il
diabete, infezioni in gravidanza) o da assunzione di particolari farmaci o
tossici (ad es. antiepilettici, alcool) o in base ad anamnesi positiva per
malformazioni congenite. Molte di queste pazienti, che eseguono l' ecografia
di secondo livello al 4°-5° mese, sono già note agli operatori in quanto già
conosciute alle prime settimane di gestazione all' ambulatorio per le
problematiche della gravidanza iniziale.
La refertazione fa uso di un protocollo che costa di cinque parti: indagine
degli annessi, biometria fetale classica e allargata, morfologia degli
organi e apparati, velocimetria utero-placentare e fetale arteriosa, venosa
e intracardiaca e profilo biofisico (Argos -Dedalus). Essendo le
malfomazioni fetali talora associate a cromosomopatia, si rende spesso
necessario il prelievo del sangue fetale per il cariotipo. Inoltre, l'
individuazione di alcuni segni ecografici di cromosomopatia (come cisti dei
plessi corioidei, plica nucale aumentata, arteria omelicale unica,
labiopalatoschisi ecc.) rende indicato l' accertamento cromosomico anche per
quelle pazienti che non presenterebbero nessun rischio aumentato in base
alla età materna, a familiarità o altro. Il prelievo di sangue fetale, viene
eseguito dai due operatori, con la stumentazione di un' ostetrica. Nelle
settimane più avanzate, quando é possibile la sopravvivenza del feto, la
funicolocentesi (o la terapia infusiva fetale) viene eseguita in regime di
disponibilità della sala operatoria per taglio cesareo d' emergenza.
La comunicazione della diagnosi e la presentazione della prognosi fetale ai
genitori è parte integrante e fondamentale della diagnostica prenatale
ecografica. Viene sempre informato il ginecologo curante e contattati i
medici neonatologi. Di solito, di fronte a gravi malformazioni con severa
prognosi postnatale, prima della 24 settimana di gestazione, la paziente
chiede l' interruzione della gravidanza in base all' art. 6 della Legge 194
e viene quindi ricoverata.
Per altri casi meno gravi, la diagnosi in utero è molto importante, in
quando, anche se non è possibile terapia in epoca prenatale, permette di
programmare i tempi, il modo e la sede del parto e la immediata assistenza
medica o chirurgica postnatale. Questi casi vengono presentati a tutti i
medici del Reparto, che così informati, possono meglio gestire tali
gravidanze anche in situazione di emergenza ostetrica.
Le patologie fetali non malformative vengono seguite nel 'Servizio di
emodinamica fetale e ecocardiografia fetale'. Indagini seriate
Doppler-velocimetriche, biometriche, cardiotocografiche garantiscono una
sorveglianza stretta alle gravidanze con IUGR, cardiopatia, infezione o
anemia fetale, alle gravidanze plurime, o patologiche per ipertensione,
diabete o altra malattia materno-fetale. Per queste problematiche, un
adeguato monitoraggio delle condizioni fetali in gravidanza, permette di
scegliere, il tempo e il modo del parto, che, in caso di rilevante patologia
fetale o prematurità, deve avvenire dove é operante un Centro di Medicina
Perinatale.
Il monitoraggio cardiotografico computerizzato, abbinato alla velocimetria
Doppler, risulta specialmente vantaggioso nella gestione dei feti con
iposviluppo. Queste metodiche, permettendo di differenziare i feti IUGR con
ipossia da quelli che, pur presentando una crescita ridotta, non hanno una
compromissione degli scambi gassosi materno-fetali. In questo modo l'
ecografia diventa uno strumento fondamentale per il management di queste
gravidanze: sorveglianza intensiva e programmazione del parto per i feti
IUGR ipossiemici, attesa di insorgenza spontanea di travaglio per quelli che
risultano solo piccoli, ma non sofferenti).
L' ecografia è uno strumento insostituibile per la diagnostica fetale
invasiva. Nel Centro di Diagnosi Prenatale di Bolzano, vengono eseguiti da
due operatori esperti, circa 400 prelievi all' anno (CVS e amniocentesi) a
gestanti che presentano un rischio aumentato di cromosomopatia derivante
dall' età (>35 anni) o da Triplo-test positivo, o da precedente figlio
affetto, o per presenza nella coppia di aberrazioni cromosomiche strutturali
bilanciate. Dal punto di vista organizzativo, fondamentale risulta il
colloquio prenatale, sia per l' informazione alla gestante ed per il
consenso, sia per prenotare i prelievi nelle epoche gestazionali adeguate.
Riteniamo che la computerizzazione in rete, renda un servizio di indubbia
efficacia per la prenotazione, per la refertazione (alla paziente e al
ginecologo inviante) del prelievo e dell' esito dell' esame.
D. Ugolini, T. Notaristefano, G.M. Laino, PLM Gigli, A. Dragotto, S. Regio,
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M. Campogrande, E. Colosi, V. Fineschi, M. Fontanarosa, A. Gardini, M.
Lituania, E. Maggi, W. Moroder, P. Pagliano, A. jr. Zacutti: " Gli standard
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F. Taddei, W. Moroder: "Aspetti organizzativi di un servizio di ecografia
ostetrica" Atti del 7° Corso di aggiornamento in Medicina Perinatale -
Bormio 1997 - 173-176.