Consenso per diagnosi prenatale invasiva

La sottoscritta _________________________________________________________________

dichiara di essere stata informata e di aver capito quanto segue:

1. Sono attualmente disponibili due metodiche di prelievo per la diagnosi prenatale delle anomalie cromosomiche: l’una (amniocentesi) consiste nel prelievo di liquido amniotico tra la 16ª e la 20ª settimana di gravidanza per mezzo di un ago ecoguidato introdotto nella cavità uterina attraverso la parete addominale, l’altra (CVS o prelievo dei villi coriali) consiste nell’aspirazione nel corso della 11ª – 13ª settimana di gestazione, di alcuni mg di villi coriali (strutture elementari costituenti la placenta) sotto controllo ecografico. Il risultato dell’analisi cromosomica sui villi coriali è ottenuto sia con l’osservazione di cellule in divisione spontanea (preparato diretto) si con l’osservazione di cellule derivate da coltura a luogo termine.

2. Per quanto riguarda il liquido amniotico il rischio di perdita fetale, legato al prelievo, è di circa 0,5 – 1 % (in relazione alla letteratura Internazionale); il rischio di danno materno e quello diretto ed indiretto al feto sono eccezionali.

3. Per quanto riguarda il villo coriale il rischio di perdita fetale, legato al prelievo, è di circa 1%; il rischio di danno materno e quello diretto ed indiretto al feto sono eccezionali.

4. Le possibilità di risultato falso negativo/positivo legato ai limiti delle tecniche standard impiegate, anche se raro, non è escludibile.

5. Qualora l’analisi dei villi coriali sia eseguibile unicamente su preparato diretto (per insufficiente quantità del prelievo o fallimento della coltura) è riconosciuto un rischio di falso negativo di 1/3000.

6. In caso di problemi diagnostici l’esito può richiedere tempi di risposta più lunghi rispetto a quelli normali e/o l’esecuzione di prelievi supplementari.

7. Un esito normale dei cariotipo fetale non esclude la presenza di eventuali altre anomalie fetali di diversa natura.

8. Consenso dell’Art. 11 della legge 675/96 (archiviazione ed elaborazione dei dati personali).

Preso atto di quanto sopra riportato, richiedo essere sottoposta ad:

¨ CVS ¨ Amniocentesi

firma

Data.................................... Gestante......................................... Dr. W. Moroder